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2018

城镇职工医保验收应知应会

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　　一、城镇职工参保范围：

　　1、本统筹区域内的城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员，应参加城镇职工基本医疗保险、生育保险。

　　2、本统筹区域内在法定存档部门存档的灵活就业人员，均可参加城镇职工基本医疗保险。

　　3、统筹区域内用人单位招用农民工的，应为其参加城镇职工基本医疗保险或农民工基本医疗保险。

　　二、城镇职工住院起付标准金为：

　　在一个医疗保险业务年度内，一级医院第一次住院起付标准金为500元，第二次400元，第三次及以上300元;二级医院分别为900元、 800元、700元;三级医院分别为1200元、1100元、1000元。中医院的住院起付标准金执行一级医院标准。

　　三、城镇职工统筹区域内住院报销比例：

　　超过起付标准金后符合基本医疗保险规定的医疗费用的报销比例：在职职工为85%，一个医疗保险业务年度内第二次住院的报销比例为87%，三次及以上为89%;退休人员相应的住院报销比例分别为88%、90%和92%。

　　四、城镇职工一个医疗保险业务年度内统筹基金最高支付限额为：

　　一个医疗保险业务年度内统筹基金最高支付限额为90000元。

　　五、医保目录中甲类药品和甲类诊疗项目及乙类药品和乙类诊疗项目支付比例为：

　　医保目录中甲类药品和甲类诊疗项目按基本医疗保险的规定支付;乙类药品和乙类诊疗项目先自付5%，再按基本医疗保险的规定支付。

　　六、参保人一次住院的标准：

　　参保人一次住院是指参保患者办理一次入院、出院手续的过程。

　　门诊急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。

　　经批准转院且转院过程在3日内完成的，两次住院可视同一次住院，执行高级别医疗机构的起付标准金。

　　符合基本医疗保险政策范围的住院医疗费未超过住院起付标准金(不含)的，不视为一次住院。

　　七、住院前的门诊费用是否报销

　　入院前3天和本次入院疾病相关的检验费用并入本次住院费用。

　　八、生育保险的报销标准：

　　职工因生育和实行计划生育手术发生的医疗费用生育基金按限额结算，最高限额以内的据实结算，超出最高限额的个人负担。最高限额标准如下：

　　(一)正常分娩1500元;

　　(二)难产1800元;

　　(三)剖宫产3000元;

　　(四)怀孕6个月以上终止妊娠的1200元;

　　(五)怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的500元;

　　(六)怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元;

　　(七)怀孕不满2个月终止妊娠的150元;

　　(八)上环、取环及实施节育术150元;

　　(九)环情检查7元。